ایمنی- II

در تحلیل حوادث در گذشته، فرض بر این بود که سامانه ها مهار شدنی هستند؛ یعنی، اصول کارکردی سامانه ، مشخص است و جزئیات کمی دارد و در زمان تشریح سامانه آن را ایستا یا بدون تغییر فرض می کردند. متاسفانه بسیاری از سامانه های امروزی که در ایمنی صنعتی مطالعه می شوند، مثل نیروگاه برق ، هوانوردی، صنایع شیمیایی و پتروشیمی ، مراقبتهای بهداشتی ، حمل و نقل و .. مهارشدنی هستند؛ یعنی اول عملکرد ایمنی آنها تا حدی قابل شناسایی یا حتی در بعضی موارد غیرقابل شناسایی است.

در نتیجه توصیف این سامانه ها پیچیده و بسیار دقیق است و چه بسا قبل از اینکه تشریح سامانه به پایان برسد ، آنها دچار تغییر و دگرگونی می شوند ؛ بنابراین ، تعیین دقیق آنچه باید در خصوص ایمنی انجام شود ، به استثنای اکثر موقعیت های بدیهی ، غیرممکن است. دلیل اینکه چرا افراد با وجود این وضعیت ایمنی هنوز قادر به ادامه فعالیت به طور موثر و موفقیت آمیزی هستند این است که آنها به طور مستمر کار خودشان را با شرایط موجود تطبیق می دهند .

همانگونه که سامانه ها در حال گسترش و پیچیده تر شدن هستند ، این سازگاری های ایمنی برای عملکرد موفقیت آمیز بسیار مهم اند و بنابراین هم بعنوان یک چالش و هم یک فرصت ، برای مدیریت ایمنی تلقی می شوند .

ساز و کارهایی که اشتباه

در ایمنی II سازوکارهای ایمنی ای که اشتباه انجام می شوند با کارهایی که به صورت درست انجام می شوند ، کاملا مشابه اند؛ بنابراین پیروزی و شکست دو روی یک سکه اند که تقویت هر کدام می تواند ضعف دیگری را به دنبال داشته باشد .

مطابق با این دیدگاه باید از تلقی نقص ها بعنوان یک ویژگی یا رویداد منحصر بفرد ایمنی پرهیز کرد و در عوض آنها را بعنوان تجلی تغییرپذیری روزمره عملکرد دید. به استثنای بحران های بزرگ این مسئله بدیهی است که کارهایی که انجام می شوند قبلا بارها درست انجام شده اند و در آینده نیز بارها درست انجام خواهند شد.

درک اینکه چگونه پیامدهای قابل قبول حادث خواهد شد، یک اصل ضروری برای این موضوع است که پیامدهای غیر قابل قبول چگونه ایجاد خواهند شد؛ به عبارت دیگر هنگامی که کاری اشتباه انجام می شود به جای جستجو برای دلایلی خاص که تنها آن نقص را شرح دهد، باید دنبال این موضوع باشیم که این کار را معمولا چگونه با ایمنی بالا می توان درست انجام داد.

موقعیت های کاری به طور فزاینده ای علیرغم تلاش برای پرهیز از آنها ، مهارناشدنی هستند. یکی از دلایل این موضوع توانایی محدود ما در خصوص پیش بینی پیامدهای ناشی از تغییرات مربوط به طراحی یا مداخلات دیگر است .

نتیجه

در نتیجه ، تعریف ایمنی باید از مفهوم “پرهیز از انجام اشتباه کارها” به “اطمینان از انجام درست کارها” تغییر کند. ایمنی II به توانایی کسب موفقیت تحت شرایط متغیر اشاره دارد ؛ به طوری که تعداد پیامدهای مورد نظر و قابل قبول تا آنجاکه ممکن است به درستی وایمن افزایش یابد ؛ بنابراین اساس ایمنی و مدیریت ایمنی باید معطوف به درک این موضوع باشد که چرا کارها درست انجام می شوند؟ یا به عبارت دیگر ، مدیریت ایمنی باید پویشگر شود؛ به طوری که قبل از اینکه واقعه ای رخ دهد، مداخله صورت پذیرد تا بتواند چگونگی وقوع آن رویداد را تحت تاثیر قرار دهد یا حتی از وقوع آن پیشگیری کند.